受講の申し込み

　　　　　　　　

　下記のアンケートを記入して、受講の申し込みをしてください。なお、テキストは、科学新聞社が販売していますので、各自ご購入ください。

お名前
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年齢・性別
見学希望日
研修歴	�@海外のカイロ大学留学（海外での臨床経験あり） �A海外のカイロ大学留学（海外での臨床経験なし） �Bカイロ大学日本校卒 �Cカイロ大学日本校ＣＳＣ終了 �Dカイロ養成校（大学・短大）卒 �Eカイロ養成校（専門学校）卒 �Fその他のカイロ養成校（２年以上）卒 �Gその他のカイロ養成校（その他）卒 �Hカイロの短期セミナー受講 �I独学
矯正技法	�@ディバーシファイド �Aガンステッド �Bコックス �Cアクチベーター �Dトンプソン �E仙骨・後頭骨テクニック（ＳＯＴ） �Fレセプター・トーヌス（ニモ） �Gローガン・ベーシック �Hクレニアル（頭蓋仙骨治療法） �Iパーマー上部頚椎（ＨＩＯ）
就業先	�@医療機関（外科・整形外科） �A医療機関（内科） �B医療機関（歯科） �C医療機関（その他） �D接骨院（あん摩・マッサージ・指圧を含む） �E接骨院（あん摩・マッサージ・指圧を除く） �Fあん摩・マッサージ・指圧治療院 �G針灸院 �Hカイロ専門治療院 �I教育・研究機関
就業状況	�@臨床（カイロのみ） �A臨床（カイロに他の治療を併用） �B臨床（他の治療にカイロを併用） �C臨床（その他） �D教育（カイロのみ） �E教育（カイロに他の治療を併用） �F教育（他の治療にカイロを併用） �G教育（その他） �H研究 �Iその他
医療系資格	�@医師 �A理学療法士 �B看護士 �C言語聴覚士 �D歯科医師 �E歯科衛生士 �F歯科技工士 �G柔道整復師 �Hあん摩・指圧・マッサージ師 �I針灸師
ご質問など